Kardiologija

Bol Vam može biti prijatelj

20140728_172840_1Bol u grudima može biti prijatelj i ukazati na koronarnu bolest, pre njene prve prezentacije u vidu akutnog srčanog udara ili naprasne smrti. U tome je značaj prepoznavanja tipičnih tegoba koje su ekvivalent bolu u grudima kako od strane pacijenta, tako i lekara, a nakon toga treba sprovesti odgovarajuće dijagnostičke procedure.
U toku fizičkog napora, potreba za kiseonikom srčanog mišića je povećana, a arterije srca koje ga ishranjuju mogu da povećaju protok krvi. Kada postoji suženje srčanih arterija dolazi do slabije ishrane srčanog mišića koje se može manifestovati tipičnim ( bol u grudima u vidu pečenja, stezanja, žarenja sa propagacijom u vrat, vilicu, ramena, ruke ili leđa) ili atipičnim bolom u grudima. Faktori rizika za koronarnu bolest su gojaznost, povišen krvni pritisak, šećerna bolest, stres, pušenje cigareta, povišene masnoće u krvi, kao i fizička neaktivnost.
Ergometrijski test, test fizičkim opterećenjem, je najčešće primenjivan test za procenu srčane rezerve, sa dijagnostičkom tačnošću od 73%. Kada postoje suženja srčanih arterija veća od 70-90% nastaje smanjena ishrana srčanog mišića koja se tokom testa registruje karakterističnim izmenama u zapisu EKG-a. Jedna od adekvatnijih ergometrijskih test tehnika je ergometrijski test na pokretnoj traci po Bruce protokolu. Indikaciju za ergometrijski test postavlja kardiolog na osnovu, podataka o bolu u grudima, toleranciji fizičkog napora, starosti, polu pacijenta kao i faktorima rizika za koronarnu bolest, fizikalnog pregleda i ultrazvuka srca. Tokom testa menja se brzina trake i nagib u intervalima od po tri minuta. Tokom testa kontinuirano se prati EKG, puls i pritisak, do nivoa opterećenja predviđenog za pacijenta ( njegov uzrast i pol) ili do postignute submaksimalne srčane frekvence. Drugi deo testa prati navedene parametre u toku odmora. Pacijent sve vreme sarađuje sa osobljem, iznosi svoje tegobe, a u slučaju potrebe može prekinuti test ili to čini lekar zbog verifikovanih promena u EKG-u, porasta ili pada krvnog pritiska ili poremećaja ritma srca i sprovođenja. Pacijent sa pozitivnim ergometrijskim testom se upućuje na koronarografiju, invazivni dijagnostički postupak, na osnovu čijeg nalaza se donosi odluka o daljoj terapiji koronarne bolesti.

 

Dr Jelena Lukić Petrov – specijalista internista

 

Bolesti srca i krvnih sudova

Kardiovaskularna oboljenja, odnosno bolesti srca i krvnih sudova, sve su učestalija, a zabrinjavajuće je što pogađaju i mlade osobe kod kojih nema najizraženijih faktora rizika. Posebno su podložni oni kod kojih postoji porodična istorija bolesti, odnosno osobe sa genetskim predispozicijama.
* Podaci pokazuju da smo na visokom trećem mestu u Evropi po obolevanju i smrtnosti od srčanih oboljenja, zbog čega je veoma važno informisati se o najefikasnijim načinima prevencije. Kako se kardiovaskularna oboljenja manifestuju, dijagnostikuju i leče
* Ovaj neslavan rekord zaradili smo u poslednjih dvadesetak godina kada je većina preventivnih mera bila zanemarena.
* Posledica toga je da sada veliki broj stanovništva pati i umire upravo od kardiovaskularnih bolesti. Međutim, isto se dešava i na planetarnom nivou, pa istraživanja pokazuju da čak dve trećine stanovništva umire od ovih bolesti, i to polovina od infarkta, a polovina od šloga. Podaci pokazuju da u poslednjih sto godina čak 60 posto ljudi ima neku od kardiovaskularnih bolesti.
Faktori rizika za nastanak ateroskleroze:
NEPROMENJIVI/ faktori na koje ne možemo uticati/:
1. Nasleđe
2. Pol
3. Godine
PROMENJIVI / faktori na koje možemo uticati/
1. Povišen nivo masnoća u krvi
2. Visoki krvni pritisak
3. Duvanski dim
4. Dijabetes
5. Gojaznost
6. Stres
7. Smanjena fizička aktivnost
8. Prekomeran unos alkohola

Najčešće bolesti srca:
1. Ishemijska bolest srca – bolest srčanih krvnih sudova
2. Poremećaji srčanog ritma
3. Bolesti srčanih zalistka
4. Srčana slabost
Akutni infarkt miokarda
Infarkt miokarda ili srčani udar (infarctus myocardii) je naglo izumiranje jednog dela srčanog mišića (miokarda) zbog naglo nastalog zapušenja krvnog suda srca te time pekida cirkulacije ,ishrane I dovoda kiseonika u zahvaćeno područje. Akutni infarkt najčešće nastaje zbog aterotromboze krvnog suda srca.
Simptomi-znaci
Najčešće počinje iznenada, jakim, prodornim bolom iza grudne kosti (retrosternalnim bolom), koja ne popušta ni u stanju mirovanja, ni pri uzimanju nitroglicerina. Obično se širi prema ramenu, vratu, vilici, rukama, ne retko prema gornjem delu stomaka. Često je praćen ledenim preznojavanjem I sa osećajem smrtnog straha.MOŽE MU PRETHODITI ANGINA PECTORIS ILI PREDINFARKTNO STANJE ALI I NE MORA!
Nastavak lečenja ovakvih pacijenata:
Sve se promeni naglo, odjednom .Potrebno je mnogo truda da se oštećeno reparira i spreči nastanak novih neželjenih događaja. Dotadašnji život i loše navike moraju se korigovati ali vreme je bespovratno izgubljeno .“Doktore neću više jesti masno ,neću pušiti i više ću se kretati a manje nervirati !“
Sledi lečenje u nekoliko etapa od kojih su sve podjednako značajne. Urgentno zbrinjavanje se vrši u koronarnim jedinicama opštih bolnica ili Instituta za KVB na dva načina medikamentoznim razbijanjem tromba i pokušajem otpušavanja zahvaćenog krvnog suda, sada sve manje korištena metoda i druga metoda interventna kardiološka procedura –kateterizacija srca pri kojoj se mehaničkom putem- kateterom , žicom i balonom proširuje zapušeni krvni sud i trajno zbrinjava stentom – metalnom mrežicom koja se dilatira , širi u samom krvnom sudu kada se odgovarajuće pozicionirana. Ova metoda je nažalost dostupna svim manjim centrima u užoj Srbiji a samo u Institutu za KVB Vojvodine za podučje Vojvodine.
Dr Miroslav Radović

 

 

 

Faktori rizika ishemijske bolesti srca

HIPERHOLESTEROLEMIJA,HIPERLIPIDEMIJA ,POVIŠEN LDL: značajno povećava rizik nastanka KBS, VLDL masnoće povećavaju takođe rizik, dok HDL holesterol smanjuje rizik nastanka ove bolesti.
PUŠENJE: značajno povećava rizik nastanka koronarne bolesti srca (KBSimage-22915b0bc6662e78a9c28dab40451d6cba060ff8b3481d15272abab9d4a37b1e-V), rizik zavisi od broja popušenih cigareta dnevno i vremena pušenja
POVIŠEN KRVNI PRITISAK: rizik oboljevanja od KBS raste sa sistolnim pritiskom većim od 135 i dijastolnim većim od 85mmHg.
DIJABETES (ŠEĆERNA BOLEST) 60% svih smrtnih slučajeva kod dijabetesa čini koronarna bolest srca.
GENETSKI FAKTORI: kod pozitivne porodične anamneze (angina pektoris, infarkt… u porodici) je rizik da se oboli od KBS-a povišen.
STAROST I POL: rizik raste linearno sa godinama starosti. Kod muškaraca počev od 30. godine, kod žena počev od menopauze. Kod muškaraca je pre 60. godine dvostruko veći rizik da obole od KBS-a nego kod žena, kasnije (posle 60. god.) se rizik postepeno izjednačava
GOJAZNOST I FIZIČKA NEAKTIVNOST: redovna fizička aktivnost smanjuje rizik od nastanka ove bolesti, a velika telesna masa povećava (povećan rizik i za dijabetes, hipertenziju, hiperholesterolemiju…)
PSIHOLOŠKE KARAKETRISTIKE:LIČNOST TIPA A (kompetitivna ličnost, ambiciozna ličnost…) povećava rizik od KBS-a. Stres takođe povećava.
Hipertenzija :
Patofiziološki nastaje usled izmene svojstava arterijskog krvnog suda te time i njegove adaptacije na pritisak –udar koji izaziva talasa krvi iz leve komore prilikom njenog istiskivanja u lumen aorte – smanjenje elastičnosti ili povećanje krutosti zida dovodi do povećanog pritiska na zidove arterija koje se pod tim uticajem dalje menjaju – zadebljanje zidova i kesasta proširenja .
Koje je vrednosti povišen krvni pritisak?
Svaka vrednost aterijskog krvnog pritiska koja prelazi 140/90 mmHg , bez obzira na godine starosti.
Kako meriti arterijski krvni pritisak?
1. Koji aparat za merenje krvnog pritiska je „adekvatan“?
Svaki „digitalni“ aparat sa odgovarajućom nadlakatnom manžetnom odgovarajuće veličine S; M; L. Poželjno je pre početka upotrebe proveriti aparat u prvoj zdravstvenoj ustanovi i uporediti ga sa manometarskim meračem – profesinalnih karakteristika.
2. Kada meriti krvni pritisak?
U jutarnjim satima neposredno nakon ustajanja iz kreveta a nakon obavljanja jutarnje toalete ,pre doručka uz 10-15 min. odmor u sedećem položaju.Tako i uveče neposredno pre odlaska na počinak. U situaciji bez stresa i prazne mokraćne bešike. To su takozvani bazalni uslovi merenja krvnog pritiska kada su maksimalno isključeni svi faktori koji mogu uticati na visinu krvnog pritiska .
3. Na kojoj ruci meriti krvni pritisak?
Pre određivanja ruke na kojoj će se meriti krvni pritisak –merodavna ruka neophodno je izmeriti TA na obe ruke – razlika između njih ne sme prelaziti 20 mmHg a ako je to slučaj onda je poželjno javiti se lekaru da se ta situacija detaljnije ispita. Meriti krvni pritisak uvek na onoj ruci gde se mere više vrednosti krvnog pritiska .
4. Da li je dobro ponavljati merenja više puta u kratkom vremenskom intervalu i uzeti srednju vrednost? Svakako ne, krvni pritisak se meri u jednom pokušaju sem ako se ne detektuje nekakva greška pri tehnici merenja . Arterijski krvni pritisak je varijabilna vrednost koja je promenjiva u toku dana te se krvni pritisak ne preporučuje meriti više od 2 x dnevno sem u situacijama pogoršanja opšteg stanja tj. pojave tegoba i simptoma povišenog ili sniženog krvnog pritiska . Višekratno merenje TA poželjno je sprovesti pri promeni biometeroloških uslova.
5. Kako uopšte lečiti povišen krvni pritisak ?
Lako povišene vrednosti krvnog pritiska često se mogu uspešno tretirati samo ozbiljnim promenama načina dotadašnjeg života i uvođenjem promena u načinu ishrane, smanjenje unosa kuhinjske soli, smanjenju telesne mase, fizičkoj aktivnosti i relaksaciji . Naravno u odmakloj fazi hipetenzije najbitnija je adekvatno, strogo individualno, odabrana terapija i njeno redovno uzimanje .
6. Kako rešiti skokove ili padove arterijskog krvnog pritiska i kada smanjiti ili povećati preporučenu antihipertenzivnu terapiju?
Skokovi TA iznad 160/90 mmHg iziskuju akutnu-brzu intervenciju u vidu gruckanja tbl. Zorkaptila i ili Lorazepama tbl. A 2,5 mg , ponavljanje merenja nakon 30 minuta i ponavljanja terapije u više navrata do smanjenja TA. U slučaju pada TA koristiti , povišen unos tečnosti i soli u vidu : uzimanja obične ili mineralne vode , osvežavajućeg soka , supe ili posoljenog povrća. Dakako ako se ove situacije ponavljanju i u sledećih nekoliko dana nužno je konsultovati ordinirajućeg lekara ili samostalno korigovati dozu lekova prepolovljavajući je ili povećavajući ali nikako ukidati je! Terapiju uzimati redovno i kada je krvni pritisak normalan – radi održavanja dejstvene doze antihipertenzivnog leka .Ne prekidati terapiju ili je izostavljati bez konsultacije lekara.Najgori način je uzimati lekove prema trenutno aktuelnoj visini krvnog pritiska jer se tako ponekad pretera a ponekad uzme nedovoljno aktivne supstancije što izaziva potencijalno opasne oscilacije krvnog pritiska .
7. Doktore ali moj krvni pritisak oscilira iz sata u sat i pored terapije koju su mi drugi lekari povećavali iz dana u dan !
Neophodno je konsultovati psihijatra u ovi slučajevima jer se u najvećem broju slučajeva iza ove rečenice kriju anksiozno – depresivni poremećaji koji dobro reaguju na psihijatrijsku teapiju te ubrzo dalazi do smanjenja antihipertenzivne terapije.

Uspešno lečenje hipertenzije u mnogome smanjuje rizik od nastanka ishemijske bolesti srca i mozga kao i krvarenja na mozgu i ruptura zida aorte.

Šum na srcu kod dece: ima li razloga za strah?

Šum na srcu je česta, svakodnevna pojava u pedijatrijskoj praksi koja kod svakog roditelja budi strah da njegovo dete ima bolesno srce, odnosno neku srčanu manu. Ovim tekstom pokušaćemo da odgovorimo na najčešća pitanja i zablude kod roditelja koji saznaju da njihovo dete ima šum na srcu.

„Moje dete ima šum na srcu – da li je bolesno?“

Na sreću, najčešće nije tako.  Smatra se, naime, da više od 50% zdrave dece ima šum na srcu. Pošto se ovakav šum sreće kod inače zdravog srca on se naziva funkcionalni ili fiziološkim šum (u žargonu se često naziva i „šum zdravog srca“). On se najčešće otkrije tokom infekcije (bilo kog porekla) praćene povišenom temperaturom. Ovakvi šumovi imaju svoje specifične zvučne karakteristike koje ih odvajaju od šumova kod bolesnog srca (tzv. organskih šumova). Iskusan pedijatar je sposoban da napravi razliku između fiziološkog i organskog šuma na srcu, i najčešće ne saopštava odmah roditeljima da njihovo dete ima šum. Najčešće, pedijatri sačekaju da prođe infekcija, pa uporede kvalitet i jačinu ovog šuma – ako je šum slabiji ili je nestao, potpuno je sigurno da se radilo o fiziološkom šumu, a ukoliko je šum istog intenziteta upućuju dete dečjem kardiologu. Upravo je ova promenljivost osnovna karakteristika funkcionalnog šuma, za razliku od šuma kod bolesnog srca koji je uglavnom mnogo jači i ne menja se bitnije tokom vremena.

„Da li moram HITNO da odvedem dete  dečjem kardiologu?“

Kada prvi put saznaju da njihovo dete ima šum na srcu, roditelji ne bi trebalo da paniče, jer se zna da od 1000 dece sa šumom, samo 3-4 zaista ima oboljenje srca. Da bi potpuno sigurno isključili postojanje srčane mane (najčešće, urođene) potrebno je da se konsultuju sa dečjim kardiologom. Ovaj pregled nije hitan, posebno ukoliko dete nema nikakvih tegoba. Ovo se naročito odnosi na veću decu, decu uzrasta preko 2 godine. Sve teške urođene srčane mane se po pravilu ispoljavaju  u prvim danima ili mesecima života, pa je verovatnoća da dete, kome su lekari prvi put otkrili šum sa 7 ili 11 godina, ima tešku srčanu manu, veoma mala.

„Kakav pregled nas očekuje?“

Zadatak dečjeg kardiologa je da osim kliničkog pregleda (auskultacije), uradi barem i EKG ispitivanom detetu.  Nakon ovog osnovnog kardiološkog ispitivanja sa velikom verovatnoćom može se isključiti postojanje ozbiljne urođene srčane mane. Postoje, međutim, neke srčane mane koje ne moraju biti praćene jakim šumom ili ozbiljnim tegobama. Zbog toga bi bilo dobro, posle ovog pregleda zakazati i ultrazvučni (ehokardiografski) pregled. Ukoliko se i ovim pregledom potvrdi da se radi o funkcionalnom šumu, odnosno da je srce deteta potpuno zdravo, ispitivanje je završeno.

„Čuli smo da će fiziološki šum nestati do puberteta“

Tačno! Roditeljima je potrebno objasniti da će njihovo dete verovatno i narednih godina imati šum na srcu koji će se povremeno čuti jače, a povremeno slabije (ili nestati), a da će definitivno nestati najkasnije do puberteta. U pubertetu su grudni koš i okolni mišići  mnogo razvijeniji, srce je dalje od slušalica, pa se ovako tihi šumovi ne čuju.

„Da li moje dete može da nastavi da se bavi sportom?“

Ukoliko je dečji kardiolog sa sigurnošću isključio postojanje srčane mane (dakle, posle pregleda, EKG-a i ultrazvučnog pregleda), dete je sposobno za normalne životne aktivnosti, uključujući i najteže fizičke napore, odnosno može da se aktivno bavi sportom bez ikakvih problema, čak i ako se čuje šum.

„Da li moram da vodim dete na redovne kontrole kod kardiologa?“

Kada jednom dokažemo da nema urođene srčane mane (ultrazvučnim pregledom), dalje kardiološke kontrole više nisu potrebne, osim kod dece koja se bave aktivnim, takmičarskim sportom.

OPREZ – šum na srcu  može biti i znak bolesti

Na žalost, nisu svi šumovi na srcu bezazleni. Iako se misli da se srčane bolesti javljaju isključivo kod starijih ljudi, jedan relativno veliki broj dece ima bolesno srce. Najčešći uzrok srčanih problema u dečjoj populaciji su urođene srčane mane. Urođene anomalije na srcu se sreću češće nego na bilo kom drugom organu. Skoro svako stoto novorođenče ima neku od urođenih srčanih mana. Šum na srcu je često prvi znak oboljenja srca kod ove dece. Ono što bi, međutim, trebalo znati je da se šum kod ove dece ne mora čuti odmah po rođenju. Najčešće se šum na srcu otkrije prilikom otpusta iz porodilišta ili na prvim pregledima u savetovalištu, pred redovnu vakcinaciju.

„Ne moram da vodim dete kod kardiologa jer nema nikakvih tegoba“

Ovo je jedna od čestih zabluda! Ne retko su šumovi kod pojedinih srčanih mana vrlo tihi, a tegobe potpuno odsutne, pa se dešava da neke urođene srčane mane otkrijemo tek u uzrastu od 10 ili 12 godina. Tada su roditelji prilično nepoverljivi i ne mogu da prihvate činjenicu da njihovo, naizgled zdravo, dete (koje se čak bavilo i sportom) ima urođenu srčanu manu koja zahteva hiruršku korekciju.

„Šta ako moje dete zaista ima urođenu srčanu manu?“

Deca kod koje se potrvdi postojanje urođene srčane mane moraju biti podvrgnuta detaljnijim ispitivanjima, a najčešće i terapiji (medikamentnoj i hirurškoj). Prognoza kod ovih bolesnika je veoma šarolika. Jedan broj urođenih srčanih mana može »proći« spontano (ne zahteva hirurško lečenje), druge srčane mane zahtevaju operaciju, posle koje mogu da vode praktično normalan život (takvih je najviše), a u trećoj grupi su veoma teške urođene srčane mane koje zahtevaju nekoliko operacija, sa neizvesnim udaljenim rezultatima (na sreću, takvih je najmanji broj).

 ZAKLJUČAK: Šum na srcu – najčešće nije opasno, ali bi trebalo ispitati

U najkraćem, dakle, odgovor na pitanje iz naslova bi mogao biti – šum na srcu kod dece najčešće nije znak bolesnog srca, ne zahteva hitan odlazak kod lekara, ali zahteva barem minimalno ispitivanje od strane obučenih dečjih kardiologa. Drugim rečima, nema mesta panici, verovatnoća da je dete, koje ima šum na srcu, bolesno, je vrlo mala.

 

Docent dr Vojislav Parezanović – pedijatar-kardiolog
Univerzitetska dečja klinika, Beograd, Medicinski fakultet u Beogradu